席作武医生的科普号

功能性排便障碍的诊断标准* 1、病人必需符合功能性便秘的诊断标准**。 2、在反复用力排便时至少有以下两项： a、气囊逼出试验或影像学检查有排便功能受损的证据。 b、肛门直肠测压、影像学或EMG检查发现盆底肌（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）有异常收缩，或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%。 c、肛门直肠测压或影像学评价，蠕动力不足。 *诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作 **功能性便秘的诊断标准： 1、应包括以下两个或以上症状： （a）至少25%的排便有努挣； （b） 至少25%的排便为硬粪块； （c） 至少25%的排便有不完全排空感； （d） 至少25%的排便有肛门直肠阻塞感； （e） 至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）； （f） 每周排便少于3次。 2、不用泻药软粪便少见。 3、不符合IBS的诊断标准。 排便协调障碍的诊断标准 排便时盆底有异常收缩或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%，蠕动力正常。 排便蠕动不足的诊断标准 排便时蠕动力不足，伴或不伴有异常收缩或肛门括约肌松弛＜20%。 流行病学 普通人群功能性排便障碍的发病率尚不清楚，在三级医疗中心就诊的慢性便秘病人中排便协调障碍的发生率变化很大，为20%-81%。由于一些研究存在高假阳性率，过高地估计了排便协调障碍的发生率。部分原因可能是病人在做人工和实验室检查时有焦虑而不能松弛的结果。在一个三级医疗中心，女性排便协调障碍是男性的3倍。但年轻和老年人群的发病率相似。 1、病人必需符合功能性便秘的诊断标准。 2、在反复用力排便时至少有以下两项： a、气囊逼出试验或影像学检查有排便功能受损的证据。 b、肛门直肠测压、影像学或EMG检查发现盆底肌（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）有异常收缩，或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%。 c、肛门直肠测压或影像学评价，蠕动力不足。 *诊断前至少6个月中最近3个月有症状发

慢传输型便秘（STC）是临床上较为常见的一种慢性顽固性便秘，是由于多种原因导致的肠道运动功能障碍、肠内容物传输延迟、具有慢性、原发性、功能性的特点。病因尚未完全明了，临床主要表现为大便次数少、无肠道蠕动的感觉，无坠胀及无便意，仅有长期不排便所致腹胀和不能进食的症状，严重的影响了现代人生活质量。慢传输型便秘是一种较难治的慢性肠道疾病，以往对慢传输型便秘的治疗以内科保守治疗为主，但保守治疗仅能暂时缓解症状，往往难以根治，甚至可能造成症状的加重或其它并发症，远期疗效并不令人满意。近年，外科手术逐渐在慢传输型便秘的治疗中取得了显著的效果。我院近年来对经结肠运输试验及排粪造影检查明确诊断为慢传输型的便秘患者采用手术治疗，取得了满意的疗效，现将STC的诊断及治疗近况总结如下。1 慢传输型便秘的诊断：需对患者进行系统的检查，逐步明确是否慢性、原发性、功能性、慢传输型便秘。慢传输型便秘患者诊断标准参照中华医学杂志编委制定的《便秘诊断治疗暂行标准》[1]。符合以下标准者纳入观察：（1）结肠运输试验异常，72h结肠排空率低于80%，标记物散在分布于各部结肠内；（2）排粪造影检查排除出口梗阻及结肠形态异常；（3）排除器质性病变及腹部大手术所致的便秘；（4）大便干燥，排解费力；（5）排便间隔延长；（6）病程在6个月以上。确定慢传输型便秘的简易方法是结肠传输试验，受试者自检查前3天起禁服泻剂及其它影响肠功能的药物。检查日服含有20粒标记物胶囊1粒，每隔24小时摄腹部平片1张，至标记物排出80%以上为止(最多不超过5张腹部平片，未婚女性应减少摄片张数)。观察标志物的分布对判断有无慢传输型便秘很有帮助。2 慢传输型便秘的治疗慢传输型便秘的诊治已引起社会的广泛关注，我国便秘的临床诊治水平和基础研究都在不断提高。目前用于治疗便秘的西药可分为刺激性泻剂、溶剂性泻剂、渗透性泻剂和润滑性泻剂等。主要是对症治疗，效果并不理想。①一般治疗：对慢性便秘患者，消除疑虑，确立信心，应调整生活方式，如保持每天活动，留有充裕排便时间，坚持定时大便习惯，不错失便意等。心理支持，增加膳食纤维，鼓励多饮水，可避免因结肠对水、盐吸收过多而致大便干少。②容积性：为非淀粉性多糖浓缩物，适用于摄食膳食纤维不足患者。不吸收性糖及多经基醇：如乳果糖与乳糖醇，均为合成性双糖，不被小肠吸收。③盐类轻泻剂：如硫酸钠、氢氧化镁、构椽酸镁或硫酸镁等，其通便机制主要为渗透性作用。④蒽类化合物：诸如番泻叶、芦荟、美鼠李皮及弗朗鼠李皮等均为植物衍生物，有许多类似性。这类化合物系非活性糖甙，通过小肠时不被吸收，也不发生改变，但进入结肠后则被细菌糖甙酶水解成活性分子而发挥通便作用。蒽类轻泻剂的通便作用业己肯定，剂量应用得当，对人体并无害处，其作用迅速，尤其是作为临时的单剂通便作用时，可适用于任何情况。慢性便秘患者可试用每周2次的方法，但个体间疗效差异可能较大。⑤多酚（二苯甲烷）化合物：包括酚酞、双醋苯睫及小硫酸钠等目前仍在应用中。⑥去污剂：磺酞丁二酸二辛钠作为一种大便软化剂，其疗效尚需作进一步研究。⑦液体石蜡：系一种矿物质油，能软化大便，其乳剂在临床广泛应用。⑧促动力学药：对照研究表明，西沙比利在与其他轻泻剂合用时，可减少轻泻剂用量，停用西沙比利后，仍可继续发挥改善作用。但迄今尚无证据表明西沙比利可作为便秘的常规治疗。（2）其他治疗：不吸收性液体用作结肠灌洗剂，如聚乙二醇4000，作为通便药用于临床取得较好疗效。而且，其含电解质溶液可作肠道清洁剂使用。此外，尚有改变肠道细菌、灌肠、肛栓剂及行为治疗等方法。（3）中医治疗：本病在中医学属“便秘”范畴，其病因多为热结、气滞、寒凝和气血津液亏虚导致大肠传导功能失常所致。运用中医综合疗法辩证分析对症治疗慢传输型便秘，疗效显著。（4）外科手术治疗①结肠全切除回直肠吻合术。②结肠次全切除升直肠吻合术。疗效不低于结肠全切除回直肠吻合术，但由于保留了回盲瓣，术后腹泻发生率明显降低。③结肠旷置术。手术创伤小、恢复快，但有出现旷置结肠粪便返流严重，腹胀腹痛明显，需定期行结肠水疗排空的问题。④结肠部分切除术。术前经钡灌肠、结肠运输试验等明确结肠慢传输部位位于降结肠及乙状结肠，行左半结肠切除取得良好效果。⑤在腹腔镜下行结肠次全切除术，患者术后恢复快，手术瘀痕小，在条件允许的情况下，值得推广。3 总结排便是一个复杂的生理过程，与饮食、生活习惯、精神状况等均有关，STC可能是由全结肠、节段结肠或伴有小肠传输缓慢引起。结肠慢传输型便秘的根本原因在于结肠动力减弱，药物治疗短期有效，不能根治，最终多需要手术治疗。通过长时间的临床观察和探索，武现生、马龙安[3]认为患者须同时具备下列条件方可实施手术治疗：①经2次或2次以上结肠传输试验确诊；②经6个月以上系统的保守治疗无效或效果差，患者要求手术治疗；③纤维结肠镜检查排除器质性病变；④钡剂灌肠造影有结肠无张力的依据；⑤小肠蠕动功能正常；⑥排除出口梗阻性便秘和便秘型肠易激综合征。慢传输型便秘的经典术式是，全结肠切除及回、直肠吻合术，国内外文献报导最多[4]，疗效为50～100%，但约30%有顽固性腹泻，10%的病人便秘复发。我院近年来，在对保守治疗无效的慢传输型便秘患者实施结肠切除术时，针对全结肠切除术后腹泻并发症的问题，研究设计了新的手术方法，即：次全结肠切除及盲肠或升结肠与直肠吻合术；或左半结肠切除及横、乙状结肠远段吻合术；两种术式均保留了部分结肠，有效防止顽固性腹泻的出现。术后每天大便多在2～3次，既预防复发，又有较好的控便功能。掌握好手术适应症，两种术式效果明显，是治疗结肠慢传输型便秘的主要手术方式。总之，慢传输型便秘是结肠神经丛细胞减少、变性的器质性病变；经排粪造影及全肠道传输时间检查明确诊断，对保守治疗无效的慢传输型便秘患者，充分切除病变结肠，保留部分功能尚存的结肠，能有效治疗便秘，并有效防止腹泻并发症的发生。但是仍有部分患者术后效果欠佳，因此对慢传输型便秘的手术远期疗效及手术切除范围等尚待进一步探讨。

4月15-21日是全国第17个肿瘤防治宣传周。4月14日，北京市卫生局通过媒体提醒市民，北京、上海等大城市的大肠癌年发病率已高达30/10万-40/10万，达到或超过了西方发达国家的平均水平，大肠癌成为仅次于肺癌的第二位高发恶性肿瘤。 具专家介绍，近年来，由于生活水平提高、生活方式西化等原因，我国大肠癌发病率达到4.2%。尤其值得关注的是，我国大肠癌上升有3个特点——年轻化、直肠癌较多、低位直肠癌较多。我国大肠癌高发年龄普遍在50岁-60岁，比西方国家平均提早10岁。西方国家大肠癌病例70%为结肠癌，30%为直肠癌；我国则相反，30%为结肠癌，70%为直肠癌，而直肠癌治疗因涉及患者保留肛门等问题而更加复杂。在直肠癌中，又有70%的病例为低位直肠癌，大多数患者都面临无法保留肛门的风险。 专家认为，肥胖者、高蛋白高热量低纤维饮食者、有大肠癌家族史者、有接肠息肉病史及家族史者，是大肠癌的高危人群。这些人应当定期到专业医疗机构体检。

中医学认为，便秘是人体阴阳气血津液、脏腑功能、饮食情志失调、六淫侵袭的一种临床表现，其病因病理可按“实秘、虚秘”二方面归纳如下：实秘 肠胃积热 素体阳盛，或大肠积热，或过食辛辣厚味，致肠胃积热，耗伤津液，粪质干燥，排出困难。 气机郁滞 肝郁气滞或气机不利，导致腑气郁滞，通降失常，糟粕内停。阴寒积滞 进食生冷，或外感寒邪，或过服寒凉药物，损伤肠胃，致传导失常，大便不行。虚秘 气虚阳衰 饥饱失常，劳倦内伤，体质虚弱，均可致大肠传导无力，或便下无力。阴亏血少 素体阴虚，津亏血少，或失血夺汗，或过食辛燥之品，及久服泻剂等，致大肠不荣，肠道失润，形成便秘。现代医学认为，造成便秘的原因有：进食纤维素太少，饮水不足，活动量小，内分泌与代谢性疾病，精神因素与精神性疾病，部分药物的致便秘作用等。2008年《便秘诊治指南》认为：正常排便需要含有一定量膳食纤维的胃肠内容物以正常速度通过消化道各段，及时抵达直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘。精神或心理障碍也是导致便秘甚至是难治性便秘的原因之一，临床上往往与结直肠和盆底器质性病变及功能性障碍同时存在。目前将便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。慢传输型便秘临床多见于长期服用刺激性通便药物、长期卧床、心理异常等患者，主要表现为排便次数减少。结肠传输试验是最常用的检查方法之一，根据一定时间段内标志物在结肠内的分布情况，判断结肠传输功能障碍，以及观察传输障碍的结肠形状、部位及范围，一般二次以上检查均异常，可以确诊。近年来随着神经胃肠动力学的发展，国内外多项研究认为，慢传输型便秘与肠道肌间神经丛中兴奋性神经递质缺陷及Cajal间质细胞的改变密切相关。出口梗阻型便秘更为常见，其实质是盆底结构的异常，导致粪便排出障碍，临床表现多样。直肠指诊发现直肠内有粪便存留，括约肌反常收缩。排粪造影往往可以确诊。近年来盆底动态磁共振成像的应用，可以准确评价盆腔器官脱垂和盆底形态，通过观察盆底肌肉及邻近结构的形态变化，更完整的展示盆底解剖，对肛管直肠和盆底疾病作出完整系统的评价。肠易激综合征的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，可能有以上各类型的特点

1．结肠黑变病，易发生癌变2．结肠憩室乃至穿孔3．可引起泻药依赖性便秘4．可加重便秘，形成恶性循环5．可引起肛周疾病—痔、裂的出现6．肠壁退行性病变—肠道狭窄

1．消化系统：口臭、纳差、腹胀、嗳气、肠道菌群失调等2．心脑血管：心肌梗死、高血压等 3．皮肤疾病：皮疹、痤疮、粉刺等4．神经系统：头晕、头痛、失眠、烦躁易怒等5．肛周疾病：痔疮、肛裂等

痔疮、肛瘘、肛裂等肛肠病生于肛门内外，表现为便血、脱出、疼痛、流脓、便秘等症状。肛肠病的治疗以消除出血、脱出、肿痛等症状为目的，外科手术疗法，是目前最常用的根治方法。然而手术对局部组织本身是一种创伤且破坏了皮肤组织的完整性，痔疮生长于肛门周边，而肛门直肠部神经分布致密且异常敏锐，血管极丰富，神经、肌肉密切相联，因而，疼痛是必然的。术中的剧烈疼痛：主要是因为操作粗暴，撕裂或撕断了括约肌，损伤了其间的神经及血管，肛门部神经感觉异常敏锐，手术牵拉及切口刺激会引起剧烈疼痛。此外，嗜烟酒、长期服用水杨酸制剂的人，其局部对局麻药敏感性降低，局麻效果不满意，同样可使患者在手术中剧烈疼痛。术后疼痛：一是由于术后感染，致伤口炎性发作，疼痛；二是由于切口损伤过重，而多余之皮赘未能完全切除，致使残留之皮赘水肿而疼痛；三是由于切口短而粗，肛门内之分泌物不能及时从伤口引流到肛门外，使分泌物存留于伤口内，刺激创面，引起剧烈疼痛。人们往往恐惧疼痛而忍受痛苦拒绝手术。“无痛治痔”技术彻底解决了这一难题，为肛肠病人带来了福音。“无痛治痔”----是一种无痛苦治疗肛肠疾病的综合技术。利用特殊的麻醉、手术及术后处理方法，使整个手术及术后愈合过程无痛化。这种技术采用了术中镇痛、手术切口特殊处理、术后镇痛、长效止痛剂封闭、切口部TDP照射、中药参黄袋泡剂便后坐浴应用等技术，使肛肠病治疗过程无痛苦，轻松治疗肛肠病。

蒋某，男，58岁，2007年8月初诊。大便秘结10余年， 5～6天1次。前医诊为习惯性便秘，曾屡服果导片、三黄片、番泻叶等通便泻下药物，可暂时收效，停药则便秘如故。患者平素情志不畅，夜多不寐，便秘后失眠更甚。诊见：大便5天未解，腹胀，时隐痛，欲便不能，口苦口干，五心烦热，夜眠少寐，舌质淡红、苔少无津，脉弦细数。实验室检查未见异常。诊断为便秘，辨证为郁热伤阴，阴津亏虚，肠燥便秘。治宜养阴清热，润肠行气通便。方用增液麻子五仁汤加减，药用玄参12g，生地15g，麦冬15 g，麻子仁15g，白芍20g，枳实、杏仁、郁李仁、松子仁、桃仁、厚朴各12g，大黄10g，柏子仁15g，柴胡12g，甘草6g。每天1剂，水煎服。二诊，服2剂后大便1次，腹胀痛明显减轻。服4剂后，又解大便1次，纳食已馨，腹胀满基本消失。守方续服l2剂，每天大便1次，便软畅利，诸症消除而获痊愈。[按语] 便秘证多由素体阴虚，津液不足，或热病之后，津液耗伤，或年老体虚，阴血不足，或女子经带胎产，损伤阴血，过食辛辣厚味、醇酒炙博等，均可致津液不足，大肠干涩，针对病机应滋阴补血，清热生津，润肠通便。方中玄参壮水制火，滋液润肠，以解热结；麦冬能润能通，以利于大便畅行；生地滋液而不腻并能走肾。三药合用，寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚，作增水行舟之计。麻子仁润肠通便，辅以杏仁降气润肠，升提肺气行肃降之职，助大肠传运；白芍敛阴和脾，养血生津；陈皮理气行滞，厚朴苦辛温，消胀除满，枳实苦微寒，破结消痞，三药行气除胀，气行则大肠得以运化；更取质润多脂之麻子仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、桃仁、杏仁、芍药等，一则增加益阴增液以润肠通便，使腑气通、津液行，二则甘润减缓大黄、枳实、厚朴、陈皮之燥性，使下不伤正。方中诸药合用,共奏滋阴增液，行气润肠通便之效。本方临床应用灵活，随证加减。若兼有痞满燥实坚者，加用大承气汤；若汗出气短，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱等气虚症状者加黄芪30 g，白术15 g；若面色无华，心悸气短，失眠多梦，口唇色淡，脉细等血虚明显者加当归20 g，熟地15 g，枸杞子15 g；若面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，得热者减，腰酸困，小便清长，舌淡苔白，脉沉缓无力等阳虚症状者加肉苁蓉12 g，牛膝30 g，锁阳12g；若大便干结，或欲便不得出，或便而不爽，腹中胀痛，舌苔薄腻，脉弦等气机郁滞明显者加木香12 g，槟榔9 g，香附15 g；若大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，舌苔白腻，脉紧等阴寒积滞明显者加附子6 g，细辛3 g；若大便干结，腹胀腹痛，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数等胃肠积热明显者加大黄12 g，厚朴至20 g。若胀满轻者可去枳实，腹痛者加白芍；腹胀明显者加重厚朴、枳壳各至20 g；大黄用量宜因人因病而异，以软便为度，不可峻泻。大黄虽有峻下之性，但掌握运用得当，虚、实证均可用之。大便干结难解,面色少华,头晕心悸,舌淡,脉细无力等偏阴血虚者加制首乌10 g、黑芝麻30 g、枸杞子10 g、怀牛膝10 g；热重加黄连6g、蒲公英20g ;胀痛拒按、舌暗红或有瘀斑、脉涩,加丹参12g、乳香、没药各9g ;嗳气、情志不畅时诱发,苔薄白或黄燥,加柴胡12g ,白芍至15g、香附12g ；纳呆者加焦三仙。

肛肠疾病的发病原因（1）不良的排便习惯上厕时下蹲位看书看报，造成下蹲和排便时间延长，容易造成肛门直肠内瘀血而诱发疾病。上厕时吸烟能缓冲大脑的排便反射，极容易造成便秘。 排便时用力过猛，一些人不管排便感受是否强烈，盲目不停地猛力努挣，只能使直肠肛门和盆底肌肉增加不必要的负担与局部瘀血，导致疾病发生和发展。（2）排便异常腹泻和便秘均是肛肠疾病的重要发病因素。便秘是最大的祸根，直肠内长期滞留有毒物质不仅可诱发直肠癌，且粪便堆积，影响血液循环。用力解出干燥 粪块，必然会使肛门承受较大压力，产生瘀血、胀肿、裂口等一系列病理改变。腹泻常是结肠疾病的临床表现，腹泻也能使肛门局部感染机会增多，产生肛窦炎、炎性外痔、肛周脓肿等疾病。（3）饮食因素日常生活中，饮食规律或饮食品种难免发生改变，这是很自然的。如食物质量的精粗，蔬菜种类的改变与量的增减，蛋白质、脂肪、淀粉、纤维素等含量 的多少，水分摄人情况，都能直接影响粪便成分，引起肛门直肠疾病。长期饮酒或喜食辛辣食品的人，因酒和辛辣物可刺激消化道粘膜，造成血管扩张，结肠功能紊 乱，肛肠疾病的发病率明显上升。全国普查资料说明，喜食辛辣者其发病率为61.6%，喜饮酒者其发病率为64.6%，均明显高于总的发病率。（4）职业性因素长期站立或久坐。因直立或静坐姿势，肛门直肠居人体下部，痔静脉回流不畅。（5）慢性疾病如长期营养不良，体质虚弱，引起肛门括约肌松弛无力。长期患慢性支气管炎、肺气肿，由咳喘造成腹压上升，盆腔瘀血。慢性肝炎、肝硬变、腹泻、结肠炎等均是肛肠疾病发生的诱因。故在预防中应注重病人的全身状态，采取合理有效的预防措施。（6）另外还有解剖、生理异常，及遗传、胚胎发育异常等因素